Inscription |
Nom de la structure/personne engagée |
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Coordonnées du contact pour la diffusion d’informations auprès des participants |
Nom |
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Prénom |
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Téléphone |
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Email |
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Souhaitez-vous que cette adresse email soit communiquée aux autres équipages du rallye pour garder le contact ? |
oui - non |
Facturation |
Nom |
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Adresse |
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Code Postal |
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Ville |
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Véhicule engagé |
Marque du véhicule | |
Type du véhicule
(préciser la capacité de la batterie) | |
Road-Book |
Nous fournissons un Road Book en version numérique (pdf) pour être lu sur tablette (Compatible Android et Apple)
Si vous ne disposez pas d'une tablette, cochez la case « version papier » et nous vous fournirons un road-book en version papier. |
| Version numérique - Version papier |
Droits d'engagement |
Particuliers
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50€ HT / 60€ TTC |
Motos électriques
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37.5€ HT / 45€ TTC |
Entreprises, administration et collectivités
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150€ HT / 180€ TTC |
Équipage |
Un équipage comprend 2 personnes sauf cas particulier |
| Equipier 1 - Email |
| Equipier 2 - Email |
Cette participation comprend :
- L'engagement d'un véhicule,
- L'inscription d'un équipage (2 personnes),
- Les déjeuners (2 personnes),
- Le Road Book du parcours,
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Restauration |
L’engagement d’un véhicule comprend 2 repas (sauf cas particulier).
Pour tout repas supplémentaire, veuillez remplir le tableau ci-après.
Montant d’un repas supplémentaire : 14€ HT / 16.8€ TTC |
Nombre de repas supplémentaires souhaités : |
Choix du paiement |
Pour valider votre engagement, vous devez :
Adresse postale pour l'envoi du chèque ou du bon de commande : 28 rue Carnot 86000 POITIERS
Merci de joindre à votre courrier un récapitulatif de votre nom, prénom, le nom (structure ou personne) sous lequel vous vous êtes inscrit et le nom de l'événement auquel vous souhaitez participer.
Pour tout désistement à moins de trente jours avant l’événement, 50% des droits d’engagement resteront acquis à l’organisateur. |
Validation d’engagement |
Ce dossier est une demande d’engagement du participant. L’organisateur se réserve le droit de l’accepter ou non.
Les inscriptions ne seront possibles qu’en fonction des places disponibles. En cas de nécessité l’ordre d’arrivée sera pris en compte.
La validation du formulaire implique l'acceptation du règlement de l'événement.
Date : - Lieu :
En cochant cette case, le participant reconnaît l’exactitude des informations fournies à l’organisateur |
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